Molimo vas da, bez ustručavanja i sasvim iskreno, popunite upitnik o Vašem zdravlju. Ne izostavite ništa jer to može biti od životnog značaja. Budite uvereni da će se podaci čuvati kao strogo poverljivi i biti dostupni ISKLJUČIVO medicinskom osoblju ove ustanove..

    Vaše ime (*)

    Vaša epošta (*)

    Vaša adresa (*)

    Vaš br. telefona (*)

    Datum

    Vreme

    Upozorenje

    Dijagnoza

    01Bolujem od epilepsije

    02Imam povišen krvni pritisak

    03Prelezao/la sam

    04Imam ugrađene

    05Duze krvarim posle posekotine, vađenja zuba ili operacije

    06Bolujem od:

    07Bolujem od prekomernog zgrušavanja krbi:

    08Bolujem od bronhijalne astme

    09Preležao/la sam

    10Boulujem od čira na

    11Preležao/la sam žuticu:

    12Bolujem od:

    13Bolujem od SIDE (AIDS)

    14Preležao/la sam:

    15Alergičan sam na:

    16Bolujem od bolesti koje nisu navedene u upitniku

    17Trenutno uzimam sledeće lekove:

    18Koliko cigareta dnevno pušite?

    19Pijem svakodnevno alkohol

    20Uzimam drogu