Molimo vas da, bez ustručavanja i sasvim iskreno, popunite upitnik o Vašem zdravlju. Ne izostavite ništa jer to može biti od životnog značaja. Budite uvereni da će se podaci čuvati kao strogo poverljivi i biti dostupni ISKLJUČIVO medicinskom osoblju ove ustanove..

Vaše ime (*)

Vaša epošta (*)

Vaša adresa (*)

Vaš br. telefona (*)

Datum

Vreme

Upozorenje

Dijagnoza

01Bolujem od epilepsije

02Imam povišen krvni pritisak

03Prelezao/la sam

04Imam ugrađene

05Duze krvarim posle posekotine, vađenja zuba ili operacije

06Bolujem od:

07Bolujem od prekomernog zgrušavanja krbi:

08Bolujem od bronhijalne astme

09Preležao/la sam

10Boulujem od čira na

11Preležao/la sam žuticu:

12Bolujem od:

13Bolujem od SIDE (AIDS)

14Preležao/la sam:

15Alergičan sam na:

16Bolujem od bolesti koje nisu navedene u upitniku

17Trenutno uzimam sledeće lekove:

18Koliko cigareta dnevno pušite?

19Pijem svakodnevno alkohol

20Uzimam drogu